실손의료보험이 뜨거운 감자다. 실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 급여 본인부담금과 비급여 의료비 등의 비용을 보장하는 민영의료보험 상품이다. 가입자 수는 이미 3900만명을 넘었고, 실손보험으로 걷히는 보험료만 한 해 약 7조 7000억원이 넘는다.

문제는 손해율이다. 실손보험 손해율은 130% 이상으로 매년 막대한 손실이 쌓이고 있다. 한 해 지출된 보험금은 무려 10조원을 훌쩍 넘는다. 2019년 이후 연간 2조원 정도의 적자가 매년 발생하고 있다. 보험연구원 분석에 따르면 연간 손실액이 2025년 5조 1000억원, 2030년에는 약 11조 3000억원이 예상된다고 한다. 분명히 실손보험의 위기다.

실손보험의 손해율은 왜 이렇게 악화했을까? 주된 이유는 초기 상품 개발 시 보험사들이 정밀하게 손해율을 예측하지 못한 것이다. 특히 역선택이나 과잉진료 등의 도덕적 해이에 대한 고려를 충분히 하지 못하고 상품을 출시한 원죄가 있다. 이는 손해의 주요 원인으로 지목되는 비급여 의료비의 지속적인 증가 현상에서 쉽게 확인된다. 실제 지급보험금의 약 60% 이상이 비급여 의료비 지출이다. 의료기관 입장에서도 비급여 의료비 증가에 대한 유혹을 쉽게 떨쳐 버릴 수 없는 구조다. 통제되지 않는 비급여 부분은 과잉진료를 유발하고 이는 의료기관의 커다란 수입원이 될 수 있다.

대책은 무엇일까? 우선 태생적으로 잘못 설계된 상품의 재개발이다. 금융당국과 보험업계는 보장구조 개선안을 마련하고 상품구조를 계속 향상하고 있다. 이는 2세대(2009년 10월∼2017년 3월 판매), 3세대(2017년 4월~ 2021년 6월까지 판매), 4세대(지난해 7월 출시) 실손보험의 개발로 나타났다. 1세대인 구실손보험(2009년 9월 이전 판매)은 소비자의 자기부담금 비율이 0%로 아예 없고, 2세대 실손보험은 본인이 치료비의 10~20% 정도를 부담한다. 3·4세대 실손보험은 20~30%로 비교적 자기부담금이 높은 편이다.

하지만 상품 개편 효과는 신상품에 한정되고, 구실손보험에는 적용의 한계가 있다. 치솟는 손해율을 안정시키기 위해서는 결국 보험료 인상과 비급여 관리가 필수적이다. 보험료 인상 없이는 만성적자를 벗어날 수 없을 것이다.

보험의 기본 원리는 수지상등 법칙이다. 이 원리에 비추어 보험료를 조정하자고 주장하는 것은 당연해 보인다. 하지만 대다수의 선량한 계약자들도 고려돼야 한다. 이를 위해 효율적인 비급여 관리 방안 마련이 병행돼야 한다. 이는 복지부와 의료협회 간 긴밀한 협력이 필요하다. 이제 실손보험은 국민보험이 됐다. 대국적인 차원에서 해법을 찾아야 한다.